Медична реформа в Україні: бердичівський госпітальний округ в дії

2017 рік запам’ятається для кожного українця як рік початку важких урядових реформ, які вже розпочали головний етап реалізації у регіональному розрізі. При цьому кількість невдоволених з кожним днем росте, що пов’язане з низькою інформативністю та детальним поясненням нововведень з неофіційних джерел та засобів масової інформації. Прийнята в жовтні цього року медична реформа завершила етап підготовки, що ознаменувалося створенням нових утворень, які створили на базі американської системи – госпітальні округи

Після прийняття в жовтні Верховною Радою України медичної реформи, засоби масової інформації поступово перемістили новину в непершочерговий матеріал, що задовольнило населення іншими програмами про політичний популізм та майбутні вибори. При цьому деякі депутати, виступаючи на загальнодержавних телеканалах, плуталися у поясненнях, що часто спричиняло конфлікти і не давало розглядати основні мотиви реформи. Одним із важливим пунктом виявилися госпітальні округи.

Але що це таке? ГО – це територіальне об’єднання закладів охорони здоров’я декількох районів в одну мережу по принципу доступності, густини та кількості населення, наявності готових лікувальних закладів, усталених шляхів доставки пацієнтів та дорожнього сполучення. Відразу важко зрозуміти, що розуміється під цим поняттям, тому ми поділимо його на 4 окремих елементи, в яких спробуємо зрозуміти, які переваги та недоліки несе рішення законодавчих органів.

Історія створення

При дуже низькій якості медичних послуг Україна є четвертою в світі за кількістю лікарняних ліжок на душу населення (Україна – 879 на 100 тис. населення; в середньому в країнах ЄС – 527,4 на 100 тис. населення) та другою у європейському регіоні за середнім рівнем тривалості госпіталізації (Україна – 11,9 днів, в ЄС – 8,09 днів). Україна також має більшу порівняно з середнім для ЄС кількість лікарів та медичних сестер.

У той же час, більшість медичних закладів в Україні – це малопотужні та малозавантажені лікарні, які мають зношені основні фонди та застаріле технічне оснащення. Історично медична система формувалася протягом декількох десятиліть, що призвело до фактичного існування таких рівнів надання медичної допомоги:

• екстрена (при надзвичайних ситуаціях; не входить до головних);
• первинна;
• вторинна;
• третинна;
• паліативна (в разі невідворотних процесів, хвороб).

Громадяни часто не розуміють різницю в цих поняттях, все тому, що не проходять повного медичного обстеження, яке в результаті призводить до надання екстреної медичної допомоги. У європейських країнах екстрена медична допомога застосовується лише тоді, коли пацієнту необхідні невідкладні лікувальні заходи, спрямовані на врятування та збереження життя людини у невідкладному стані та мінімізацію наслідків впливу такого стану на її здоров’я. Але швидше це описує ті історії хворих, які довели свій стан здоров’я до критичного ризику.

На жаль ми не можемо говорити за таку культуру збереження власного здоров’я у більшості населення, але при проведенні анкетування в Бердичеві було проаналізовано іншу сторону проблеми – 80% опитаних звертаються в лікарню лише в тому разі, якщо стане потреба у цьому.

Але мешканцям міста було задане ще одне запитання – «Як часто Ви проходите обстеження в медичному закладі?». Це дало поштовх до роздумів, тому що майже 63% відповідали «у межах 5 років».  Порівнюючи показники в інших містах чи навіть країнах, щонайменше необхідно проводити обстеження раз у півроку.

При цьому ми маємо ще один невтішний факт для нашої міської лікарні – громадяни бояться лікуватися в ній. Отримані дані говорять про те, що мешканці Бердичева оберуть лікування в таких містах як Житомир і Станишівка. Результатами не дивуємося, тому що подібна тенденція спостерігається і у соціальних мережах. Тому необхідно покращувати якість послуг.

Наступні рівні медичної допомоги на сьогодні характеризуються швидше фактором профілактики, ніж повноцінного лікування. Згідно ЗУ «Про охорону здоров’я» в Україні працюють всі рівні МД, але їх якість бажає кращого.

Первинна медична допомога надається за місцем проживання (перебування) пацієнта лікарем загальної практики – сімейним лікарем і передбачає:

• надання консультації, проведення діагностики та лікування найбільш поширених хвороб, здійснення профілактичних заходів;
• направлення відповідно до медичних показань пацієнта, який не потребує екстреної медичної допомоги, для надання йому вторинної (спеціалізованої) або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги;
• надання невідкладної медичної допомоги, яка не потребує екстреної, вторинної (спеціалізованої) або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги.

Вторинна (спеціалізована) медична допомога здійснюється в стаціонарних умовах лікарями відповідної спеціалізації (крім лікарів загальної практики – сімейних лікарів) у плановому порядку або в екстрених випадках і передбачає:

• проведення діагностики, лікування, реабілітації та профілактики хвороб;
• направлення пацієнта відповідно до медичних показань для надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги з іншої спеціалізації або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги.

Третинна (високоспеціалізована) медична допомога може надаватися у плановому порядку або в екстрених випадках і передбачає лікування хвороб, травм, отруєнь, патологічних станів, ведення фізіологічних станів із застосуванням високотехнологічного обладнання та/або високоспеціалізованих медичних процедур високої складності.

Також є певний міф, що екстрена і паліативна допомога схожі. Але це зовсім не так, тому що паліативна медична допомога передбачає лікування хворого на останніх стадіях перебігу невиліковних захворювань, які можуть бути спрямовані на полегшення фізичних та емоційних страждань пацієнтів.

Всі види цих МД надаються безкоштовно в закладах охорони здоров’я, які мають можливість забезпечувати надання такої допомоги та якими головний розпорядник бюджетних коштів уклав договір про медичне обслуговування населення.

Медична реформа, яка торкнеться кожного українця, схильна до реформування саме другого рівня, тому що більшість пацієнтів стикаються з проблемами саме на ньому. Українці, які постійно очікували повернення в радянські часи, а саме безкоштовної медицини, частково можуть про неї забути, тому що медичне страхування ніколи не було з дешевих. З 2018 року надання медичних послуг поступово будуть ставати схожими на комерційні, які не відрізнятимуться від інших видів послуг. Головним завдання державної влади – наблизити українські стандарти до європейських.

Але після детального аналізу було зрозуміло – маленькі міста не готові до цього, також додався фактор бездумного закриття рішеннями з центру. У січні 2017 року для медичних закладів було дано головне завдання – затвердити межі та склад госпітальних округів. На цьому і розпочалися гарячі пироги.

Попередньо згідно подань медичних установ у листопаді 2016 року в Житомирській області планували створити три госпітальні округи з центрами в Житомирі, Коростені та Новоград-Волинському. Бердичів до останнього не розглядався як самодостатній округ з власними ресурсами для існування.

Представники Житомирської ОДА під час спільної ради в грудні пов’язали це з безпосередньою територіальною близькістю з Житомиром. Тому потрібно було приймати вагоме рішення, що стало приводом до подачі документів бердичівською стороною для обладміністрації з метою визнання 4 госпітального округу в області. Між іншим, мешканці громад у цьому окрузі самі звернулись до обласного управління охорони здоров’я з проханням про створення госпітального округу саме в Бердичеві.

Лише після подання звернення міським головою до Кабінету Міністрів, заяву було прийнято і у підсумку 4 січня 2017 р. на карті області з’явився округ з новими межами, до якого увійшли Бердичів, Бердичівський район, Чуднівський район, Любарський район (в т.ч. Любар), Ружинський район та Червоненська ОТГ (Андрушівський район). Дивним залишається той факт, що при формуванні округів на сайті МОНу було оприлюднено округи декількох областей, серед яких у Житомирській був Бердичівський ГО. Чому його прибрали у листопаді при поданні документів, незрозуміло.

Але в більшості міст є звична практика – спочатку створити, а потім думати за те, як з цим «піклуватися». Серед головних умов існування госпітального округу є наявність лікарні інтенсивного лікування першого (повинна обслуговувати до 120 тис. осіб) та другого (обслуговування – до 200 тис. осіб) рівнів, яка надає населенню інтенсивну медичну допомогу в планових та екстрених випадках.

Нині майже в кожному місті Житомирської області створено центри первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) – саме на цьому рівні 80-85% пацієнтів повинні починати і закінчувати лікування. Доки в нас не було сімейної медицини, існували дільнична система та розгалужена система стаціонарних закладів.

«Лікарня інтенсивного лікування має надавати цілодобову терапію, для цього в Бердичеві створені усі умови. Різного профілю спеціалісти готові цілодобово надати медичну допомогу, чого не скажеш про інші районні центри, де на нічне чергування заступає один фахівець вузького профілю. Обов’язковою умовою для лікарні ІІ ступеню є наявність приймального відділення, функціонування денних стаціонарів, міської консультативної поліклініки, тобто усіх умов ми дотримуємось» – Лариса Бабікова, голова Бердичівської госпітальної ради, головний лікар Бердичівської ЦМЛ.

Найбільш потужною в Бердичівському госпітальному окрузі буде лікарня інтенсивного лікування ІІ рівня (м. Бердичів). На сьогодні вона має відділення невідкладної медичної допомоги, яке потребує модернізації матеріально-технічного забезпечення, зміни ідеології роботи медичних фахівців тощо.

Крім того, у госпітальних округах працюватимуть лікарні інтенсивного лікування І рівня. Вони не матимуть відділення невідкладної допомоги, однак до їх структури обов’язково входитимуть хірургічне, травматологічне відділення тощо, а також цілодобовий рентген. Водночас окремі центральні районні лікарні (ЦРЛ) в окрузі стануть лікарнями планового лікування, які не будуть розраховані на забезпечення надання невідкладної медичної допомоги, а передбачатимуть госпіталізацію тільки на планове лікування.

На сьогодні виклик у формуванні ЛІЛ І рівня кинув смт. Любар. Але подачі документів ще не відбулося, тому можливе лише створення лікарні планового лікування. Та головним є те, що жителі Бердичівського округу зможуть отримувати цілодобову інтенсивну терапію.

Якщо ж інші громади мовчки спостерігали за тим, що їх понижують у рівні надання медичної допомоги, то після затвердження ОДА меж Бердичівського госпітального округу в Чуднівській громаді сталося те, що приблизно описували засоби масової інформації у Вінницькій області – депутати Чуднівської районної ради на чолі з народним депутатом Віктором Розвадовським та рішуче налаштованої громадськістю виступили проти «злиття» з БГО та перетворення їх у лікарню планового лікування.

До останнього моменту було прийнято рішення, яке було до вподоби громаді про те, щоб Чуднівський район відести до Житомирського ГО. Але в останній момент подачі документів бердичівською стороною, яку вважають каталізатором всіх проблем у реформуванні, було вирішено віднести Чуднівський район до Бердичівського ГО, що внаслідок спричинило до зниження рівня лікарні інтенсивного лікування І рівня до лікарні планового лікування.

«У нас погане громадське перевезення з Бердичевом, куди у випадку такої медичної реформи мені довелося б відправитися на лікування. І це тоді, як у Чуднові є все для отримання належної медичної хірургічної допомоги. А як відвідувати рідним хворих?… Це ж додаткові і фінансові видатки, і втрата часу. Звичайно я проти таких змін!» – пацієнт хірургічного відділення, місцевий житель Андрій Кравчук.

12 січня 2017 року на акцію протесту біля приміщення райдержадміністрації вийшли жителі району з вимогою збереження ЦРЛ у нинішньому статусі, а в перспективі – як лікарню інтенсивного лікування першого рівня. 17 січня делегація з Чуднівщини спільно зі своїм народним депутатом Віктором Развадовським працювала над вирішенням зазначеного питання у столиці.

Після довгих переговорів, 17 січня, рішенням районної ради було прийнято, що Чуднівській ЦРЛ надати статус лікарні інтенсивного лікування першого рівня Житомирського госпітального округу та довести його до відома керівництва МОЗ України і області для врахування при формуванні госпітальних округів Житомирської області. У підсумку саме так і вчинили усі присутні на сесії 23 (із 34) депутати Чуднівської районної ради.

Після такого рішення, на позачерговій сесії Бердичівської міської ради в лютому головним лікарем міської лікарні Ларисою Бабіковою та заступником міського голови Валентиною Адаменко було озвучено, що в межі Бердичівського госпітального округу увійшли місто Бердичів, Бердичівський, Чуднівський, Любарський, Ружинський райони та Червоненська об’єднана територіальна громада Андрушівського району, тобто проігнорувавши вище зазначені рішення Чуднівської міської ради.

Лише через декілька місяців, 5 вересня 2017 року в Бердичеві відбулося перше засідання госпітальної ради БГО. У роботі засідання як спостерігачі взяли участь бердичівський міський голова Мазур В.К., член госпітальної ради міста Бердичева та Суслик М.П. – начальник управління охорони здоров’я Житомирської обласної адміністрації, а також делеговані представники від міста Бердичева, Бердичівського району, Любарського району, Ружинського району, Чуднівського району, Семенівської, Червоненської та Краснопільської ОТГ.

В результаті відкритого голосування головою Бердичівської госпітальної ради обрано Бабікову Ларису Миколоївну – головного лікаря Бердичівської ЦМЛ, заступником обрали Сабадаш Ігоря Івановича – головного лікаря Любарської ЦРЛ, секретарем обрано Зозулю Миколу Петровича – головного лікаря Ружинської ЦРЛ.

Представники ради створили дві робочі групи з опрацювання роботи регламенту госпітальної ради та перспективного плану розвитку, який визначить короткострокові та довгострокові цілі та завдання, що повинні бути досягнуті для забезпечення населення медичною допомогою. Головним недоліком фінансування округу є те, що джерелом фінансування багаторічного плану розвитку є місцеві бюджети територіальних громад, недержавні інвестиції, спонсорські та благодійні внески, кошти міжнародної допомоги та інші джерела. Мабуть, що з часом трансферти на медичну галузь будуть скорочуватися, що може призвести до провалу реформи.

Відразу настає питання до ОТГ, яку ми згадували в минулих виданнях – чому Семенівська ОТГ хоче приєднатися до міста, не створюючи при цьому лікарню І рівня чи планового лікування? Швидше це домовленості на вищому рівні. Більшість мешканців Семенівської ОТГ проходить курс лікування в колишній районній лікарні, якій не дають повністю реформуватися. Тому що округу не має сенсу утримувати додатково лікарню планового лікування, яка йому не потрібна, як і самому Бердичеву.

Транспортне питання

Дуже важливо для місцевої влади в рамках роботи над госпітальними округами визначити шлях першочергових інвестицій – це дороги для доїзду команди швидких допомог. Зона обслуговування госпітального округу визначається своєчасністю доїзду до багатопрофільних лікарень інтенсивного лікування, що не повинен перевищувати 60 хвилин, та бути еквівалентна радіусу зони обслуговування 60 км.

На перший погляд, у БГО було збережено цей принцип. Якщо ж порахувати відстань до крайньої точки нашого району, то це плюс ще 11 км. То чи можна говорити про доступність і вчасність надання медичної допомоги мешканцям таких населених пунктів? Особливо за нинішніх умов: розбиті дороги, проблеми з транспортним сполученням (автобуси із віддалених сіл їздять до райцентру не щодня). Крім того, бердичівською стороною було запропоновано провести перемовини з перевізниками, аби створити маршрути транспорту, який би з сіл та містечок довозив людей безпосередньо до лікарень. Це може на деякий час покращити доступність до медичної допомоги.

Чимало питань у діючих лікарів викликає відстань основної лікарні і пацієнта, яку необхідно подолати за 1 годину, особливо в тій частині, що швидкій допомозі  дадуть цілу годину на приїзд до пацієнта. Існують десятки хвороб, при яких наперебій очікування в межах години може коштувати людині життя. Але якщо розглянути урядові плани про те, як саме дороги в госпітальних округах будуть поліпшуватися, це до сих пір не ясно і не прописано ні в яких базових документах, які закріплюють зобов’язання та гарантії держави.

Проекти та інновації

Головна мета реформи передбачає, що частина медичних послуг офіційно стане платними. Умовно їх поділять за континентальною практикою по «кольорам»:

Червоний. Це стоматологічні послуги не екстреного характеру, медичні послуги, що стосуються естетичної медицини (лікування препаратами із недоведеною ефективністю), а також ті випадки, коли пацієнт звертається до лікаря без спеціального направлення.

Зелений. Всі послуги, що стосуються надання екстреної, первинної та паліативної медичної допомоги. Саме ці послуги держава самостійно оплачує в повній мірі, замість пацієнта.

• первинна допомога, послуги сімейного лікаря та педіатра;
• екстрена допомога (термінові операції);
• спостереження за вагітністю та пологи;
• паліативна допомога, що має полегшити страждання смертельно хворих.

Синій. Всі інші планові послуги та не екстрені випадки надання медичної допомоги, будуть лише частково компенсуватися за рахунок державних коштів або за формулою 50/50.

Розпорядником бюджетних коштів, призначених на покриття безкоштовних та часткого платних послуг стане новостворена Національна служба здоров’я. Вона фактично і виступатиме посередником між лікарнями та державним казначейством, яке має розраховуватись з медзакладами за лікування хворих.

«Ці тарифи будуть єдиними відомими для всіх громадян і можуть бути сплаченими абсолютно легально. І вони будуть набагато меншими ніж те, що ми сьогодні платимо у кишеню лікареві або у вигляді так званого благодійного внеску» – заступник міністра Павло Ковтонюк.

Але 20 жовтня 2017 року сталося те, що шокувало всю країну. Ольга Богомолець, голова комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, виклала у соцмережі так званий «чорний» прейскурант цін на послуги синього та червоного пакету. Як тільки досвідчені користувачі почали аналіз документів, стало зрозуміло, що 40% послуг належить до «зеленого» пакету, тобто той пакет, який найбільш необхідний для малозабезпечених громадян.

«Слід мати на увазі, що в майбутньому ціни переглядатимуться з урахуванням рівня інфляції та зростання курсу долара, згідно з положенням нової «медреформи», – Ольга Богомолець».

Звичайно, дані документи були оскаржені Міністерством охорони здоров’я і визнані недійсними, хоча в українських реаліях такі прайси вже застосовуються на практиці, тому що поділ на 3 пакети послуг до сих пір не відбувається, а за всі операції (повну вартість) сплачує пацієнт (його родина) або страхова компанія.

На початку листопада 2017 р. медичну галузь сколихнуло рішення, яке поставило більшість фельдшерів на коліна. Медична реформа повільно, але впевнено дісталася до екстреної медичної допомоги. Після оприлюднення наказу Міністерства охорони здоров’я про нові правила роботи швидкої допомоги по всій країні прокотилася хвиля акцій під гаслом «Не дай знищити швидку!». Що вона передбачала?

Якщо раніше бригади ділилися на лікарські та фельдшерські, то тепер залишаються тільки бригади екстреної медичної допомоги. До їх складу входитимуть двоє парамедиків і медичний технік у екстрених ситуаціях. Якщо по старій практиці фельдшер може ставити діагноз пацієнту, то парамедик повинен надати лише екстрену медичну допомогу, тобто головний обов’язок парамедика – забезпечити підтримання життєдіяльності хворого до лікарні. Він зможе надати екстрену медичну допомогу при тpaвмах або захворюваннях дихальної, ceрцево-cyдинної, ендокpинної систем, а також пошкодженнях опоpно-pухового апарату.

Загалом громадяни в більшості проти такого кроку, але молоді фельдшери поділилися на два табори, тому що після запровадження парамедиків у екстреній допомозі, їх буде неможливо викликати через високу температуру чи проблеми з артеріальним тиском.

«Непрофільні виклики – проблема, яка існує вже багато років в Україні. Підвищений тиск або гарячка, температура у дитини – це не виклик екстреної медичної допомоги» – в.о. міністра охорони здоров’я Уляна Супрун».

Медичне співтовариство до ініціативи МОЗ поставилося скептично. Профспілки працівників охорони здоров’я звернулися до прем’єр-міністра з проханням переглянути рішення, а в низці міст України на мітинги вийшли співробітники швидких. Лікарі бояться масового звільнення фельдшерів, зазначаючи, що в країні немає достатньої кількості кваліфікованих парамедиків.

«Міністерство нікого не звільнятиме. Людей просто перекваліфікують. Тобто, спочатку фельдшерів переведуть на нову посаду, а паралельно з цим пропонуватимуть пройти курси підвищення кваліфікації. Зараз медпрацівників взагалі дефіцит, тому ніхто нікого не звільнятиме» – Олександр Ябчанка, радник Уляни Супрун.

Бердичів не оминув вище зазначену акцію протесту проти МОНу. 20 листопада працівниками екстреної служби було розпочато всеукраїнську акцію, впродовж чотирьох днів з 12-00 до 12-05 вмикалися сирени швидких по усьому місту, щоб привернути увагу до проблеми як влади, так і громадськості.

«Зміни до законодавства внесла людина, яка дуже далека від нашої медицини, яка ніколи не була практиком, не працювала на швидкій і не знає усіх тонкощів професії. І хоче американську модель перенести в Україну, за якою головна мета – взяти хворого і швидше доставити у стаціонар – Жанна Подолянко, лікар швидкої допомоги.

«У нас така модель неможлива. Адже в Україні екстрена допомога працює по тих моделях, які є у Франції та Німеччині: приїхали, надали допомогу а потім вирішили вести чи не вести людину у лікарню. Ті виклики, які можуть обслуговувати фельдшера і які обслуговують парамедики, дуже сильно різняться. Допомога, яку може надати парамедик це невідкладні стани і госпіталізація, це не лікарі. Тиски, високі температури, пологи це все люди будуть їхати своїм ходом».

Якщо враховувати відстані окремих населених пунктів до Бердичева, то дістатися власним ходом до лікарні буде ще те випробуванням, що може стати фатальним для окремих пацієнтів.

Сімейні лікарі

Реформа вже надала розширення прав пацієнтів у ринку медичних послуг. Якщо нині людина прив’язана до конкретного дільничного лікаря за місцем реєстрації і байдуже – влаштовує він її чи ні, після впровадження реформи пацієнти зможуть обирати заклад та сімейного лікаря на власний розсуд (лікар може обслуговувати до двох тисяч людей).

Після прийому у лікаря, якому Ви надали перевагу, він реєструє вашу електронну картку у адмінсистемі https://helsi.me. Після реєстрації на телефон пацієнта надходить код підтвердження, після чого необхідно підписати декларацію на рік. Таким чином на ринку медичних послуг з’явиться довготривала конкуренція, котра змусить медиків надавати якісніші послуги – наприклад, додавати переважаючі послуги як  консультації телефоном чи через інтернет (Skype, Facebook).

Уряд дає українцям небагато часу, всього один рік, щоб обрати лікаря. Однак постає питання – що робити з тими, хто не оформить декларацію та не підпише контракт. Автори реформи застерігають, що без сімейного лікаря вже ніхто не потрапить до спеціаліста вузького профілю – від лютого 2018 року всі направлення до кардіолога, хірурга чи лора відбуватимуться через медика первинної ланки.

Висновки

Читаючи окремі пункти, Ви, шановчі читачі могли подумати, що українців прагнуть фізично знищити як націю. Але це не так. Головною проблемою, з якою зіштовхнулося наше суспільство – це його непідготовленість до будь-яких змін. Громадяни бояться лікуватися не із-за довіри до медичної системи, а за браку фінансових ресурсів та витрат, які можуть понести пацієнти лікарень. Тому і очікують того моменту невідворотності, який колись настане. Сьогодні завданням для кожного українця – це берегти свою здоров’я, але пам’ятаючи, що майбутня система буде лікувати лише тих, хто не буде мовчати до кінця, а тих, хто матиме страховий поліс і буде проходити медичне обстеження щороку. Думаю це дослідження стане тим самим «сигналом» для роздумів.

Юрій МЕЛЬНИК